Pages

MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI TALEP FORMU 

 

1) MESLEK
SİGORTALININ ADI SOYADI
ADRESİ
ÜNVANI
BAĞLI OLDUĞU MESLEK ODASI
KURULUŞ TARİHİ
telefon/gsm/cep
Lütfen email adresinizi dogru belirtiniz,teklif email adresinize gönderilecektir.
E-mail Adresiniz:
TC KİMLİK NO
VERGİ NO
YENİLEME POLİÇE İSE POLİÇE NUMARASI
2) Tamamlanmış son finansal yıl içersindeki yıllık gelirinizi elde ederken;

Halka açık şirketlerin ve/veya finansal kurumların bağımsız denetimini yapıyor musunuz?

EVET  HAYIR

Müşterilerinize kurumsal finansman hizmeti veriyor musunuz?

EVET  HAYIR

Müşterilerinize satın alma ve/veya birleşme hizmeti veriyor musunuz?

EVET  HAYIR

3) Lütfen aşağıdaki gelir bilgilerinizi (cironuzu veya hasılat bilgilerinizi) yazınız:
Tamamlanmış Son Finansal Yıl TL
Mevcut Finansal Yıl TL
Gelecek Finansal Yıldaki Tahmininiz TL
4) Sigortalı tek başına/yalnız mı çalışıyor? EVET  HAYIR
5) Sigortalının kullandığı, bildirge ve beyannamelerin veriliş tarihini hatırlatan manuel ya da elektronik bir günlük sistemi mevcut mudur? EVET  HAYIR
6) Sigortalı, önemli tarihlerin kaçırılmasını ve devamsızlıkların yakalanması sağlamak adına düzenli kontroller yapmakta mıdır? EVET  HAYIR
7) SSK bildirgelerini ve vergi beyannamelerini internet yoluyla mı gönderiyorsunuz? EVET  HAYIR
8) Sigortalıya karşı hasar talebi oluşmasına sebep olabilecek herhangi bir durum veya olay farkedilmiş midir? EVET  HAYIR
9) Şimdiye kadar sigortalıya karşı herhangi bir hasar talebiyle yapıldı mı? EVET  HAYIR
NOT 2. ve 4. soruya ""EVET""; 5., 6. ve 7. sorulara "HAYIR" cevabını verdiyseniz; fiyatlamaya geçmeden önce herbir soru ile ilgili tüm detayların açıklanması gerekmektedir.

Bu sorulara doğru şekilde cevaplandırılmasının zorunlu olduğunu hatırlatmak zorundayız.Bu sorular doğru cevaplandırılmadığı takdirde, hasar anında Sigortalının hakları ile ilgili bir önyargı oluşabilir. "

10) a) Lütfen son 3 yıl içerisinde yapılmış olan Mesleki Sorumluluk Sigortasının detaylarını yazınız. Eğer yoksa, lütfen burayı işaretleyiniz EVET  HAYIR
DönemSigortalıLimitMuafiyetPrim
10) b)Sigortalıya karşı herhangi bir Mesleki Sorumluluk Sigortası teklifi yapıldı mı? Veya bu tip bir sigorta iptal edildi mi, veya yenileme talebi geri çevrildi mi, ya da özel şartlar ilave edildi mi? EVET  HAYIR
11) Lütfen talep ettiğiniz Toplam Limit miktarını belirtiniz:

"BU TEKLİFİN İMZALANMASI TEKLİF SAHİBİNİ; BU SİGORTAYI KABUL ETME YÜKÜMLÜLÜĞÜYLE BAĞLAMAZ."

Bu teklif/başvurudaki beyanatların ve özelliklerin doğru olduğunu ve önemli gerçeklerin yanlış beyan edilmediği veya üstünün örtülmediğini beyan ediyoru(m)z. Bu teklif/başvuru ve onunla birlikte tarafımızdan sunulan diğer tüm bilgilerin, Sigortacı ile bizim aramızda oluşturulacak sigorta poliçesinin temelini şekillendireceğini kabul etmiş bulunmaktayı(m)z. Sigorta sözleşmesinin tamamlanmasından/yenilenmesinden önce gerçekleşen tüm önemli değişiklikleri Sigortacıya bildireceğimi taahhüt ediyoru(m)z.

İşbu 1 sayfalık sigorta talep formunda yer alan kişisel bilgilerimin Acentesi/tali acentesi olduğunuz/olacağınız sigorta şirketi/sigorta şirketleri ve/veya çalıştığınız/çalışacağınız sigorta aracılık hizmet şirketi/şirketleri ile paylaşılmasına ve saklanmasına muvaffakat ediyorum.

Tarafımdan beyan edilen yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu kabul ederim.

AS-PA Sigorta'i nereden duydunuz?

DİĞER


LINKLER

ÜRÜNLER